予防接種健康被害救済制度について

健康被害救済制度とは　

　予防接種は、感染症を予防するために重要なものですが、健康被害（病気になったり障害が残ったりすること）が起こることがあります。極めてまれではあるものの、副反応による健康被害をなくすことはできないことから、救済制度が設けられています。
　救済制度では、予防接種（定期接種・臨時接種）により健康被害が生じた場合に、申請がなされ、厚生労働大臣が接種を受けたことによるものと認定したときは、予防接種法に基づく救済が受けられます。

給付の種類

申請から認定・支給までの流れ

1. 申請者は、延岡市に必要書類を提出します。(フロー図(1))
2. 延岡市は、延岡市健康被害調査委員会を開催し、予防接種と健康被害の状況を医学的立場から判断する資料をできるだけ正確に早く収集することや、必要と考えられる場合の特殊な検査等の実施の助言を行います。※予防接種との因果関係は判断しません。（フロー図(2)(3)）
3. 延岡市から宮崎県を通じて、厚生労働省に必要書類の送付を行います。（フロー図(4)(5)）
4. 国の疾病・障害認定審査会で審査が行われます。
5. 審査結果（認定・否認）は、厚生労働省から宮崎県を通じて、延岡市に送付されます。（フロー図(7)(8)(9)）
6. 延岡市は、国の審査結果をもとに、認定の場合は支給決定、否認の場合は不支給決定を行います。（フロー図(10)）​

​　健康被害救済手続フロー図 [PDFファイル／189KB]をご覧ください。

対象となる予防接種

A類疾病（定期接種）

• B型肝炎
• ロタウイルス
• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• 五種混合
• 四種混合
• 三種混合
• ポリオ
• BCG
• MR（麻しん風しん）
• 麻しん
• 風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• 二種混合
• 子宮頸がん（HPV）

B類疾病（定期接種）

• 高齢者肺炎球菌
• 高齢者インフルエンザ
• 高齢者新型コロナウイルス（令和6年10月1日以降の接種分）

臨時接種

• 新型コロナウイルス（令和6年3月31日までの接種分）

※任意接種として行った予防接種は、医薬品医療機器総合機構（PMDA）が窓口となります。詳しくは、医薬品医療機器総合機構のホームページ（医薬品副作用被害救済制度 | 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構＜外部リンク＞）をご覧ください。

申請

　予防接種を受けた時点で住民登録がある市町村への申請となります。接種日時点で延岡市民であった方で、申請を検討される場合は、主治医とご相談の上、延岡市地域医療政策課（電話：0982-22-7066）にご連絡ください。

審査

　ご提出いただいた書類をもとに、健康被害と予防接種の因果関係を、国の疾病・障害認定審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に給付を受けることができます。

留意事項

　申請後、延岡市予防接種健康被害調査委員会をはじめとする各手続きを経て、認定結果が国から市へ届くまでに、内容によっては1年以上を要します。

申請に必要な書類

医療費・医療手当

(1)医療費・医療手当請求書（指定様式あり）
　医療費・医療手当請求書（様式1） [PDFファイル／126KB]
　医療費・医療手当請求書（様式1） [Wordファイル／20KB]
　【記入例】医療費医療手当請求書 [PDFファイル／135KB]
(2)受診証明書（指定様式あり）
　請求する症状で受診している医療機関・薬局に作成を依頼してください。
　発行は有料の場合があり、費用は自己負担となります。
　受診証明書（医療費・医療手当請求用）（様式2ー（1）） [PDFファイル／133KB]
　受診証明書（医療費・医療手当請求用）（様式2ー（1）） [Wordファイル／19KB]
(3)医療機関・薬局の領収書等（原本）
　請求する症状での受診分の医療費を自己負担した金額がわかるものをご提出ください。
(4)接種済証、母子健康手帳等（写し）
　健康被害の原因となった予防接種の種類とその年月日を証明する接種済証、母子健康手帳等をご提出ください。
(5)診療録等（写し）
　疾病の発病年月日及びその症状を証明する医師が作成した診療録（サマリー、検査結果、写真等）の写しを医療機関で発行を受け、ご提出ください。発行は有料の場合があり、費用は自己負担となります。
　※ただし、アナフィラキシー等の即時型アレルギーで、接種後4時間以内に発症し、接種日を含め7日以内に治癒・終診した場合は、下記の様式を診療録等に代えることができます。
　予防接種後のアナフィラキシー等の即時型アレルギー反応症例概要（様式3） [PDFファイル／289KB]
　予防接種後のアナフィラキシー等の即時型アレルギー反応症例概要（様式3） [Excelファイル／27KB]

障害児養育年金（18歳未満）

(1)障害児養育年金請求書（指定様式あり）
　障害児養育年金請求書（様式4） [PDFファイル／116KB]
　障害児養育年金請求書（様式4） [Wordファイル／21KB]
(2)診断書（指定様式あり）
　障害の状態に関する医師の診断書をご提出ください。その際、予防接種の前後で変化が分かる医師に作成を依頼してください。
　発行は有料の場合があり、費用は自己負担となります。
　診断書（障害年金・障害児養育年金請求用）（様式6） [PDFファイル／280KB]
　診断書（障害年金・障害児養育年金請求用）（様式6） [Wordファイル／31KB]
　【記入例】診断書（障害年金・障害児養育年金請求用）（様式6） [PDFファイル／439KB]
(3)接種済証、母子健康手帳等（写し）　※「医療費・医療手当」の説明参照
(4)診療録等（写し）　※「医療費・医療手当」の説明参照
(5)住民票
(6)戸籍謄本等

障害年金（18歳以上）

(1)障害年金請求書（指定様式あり）
　障害年金請求書（様式5） [PDFファイル／122KB]
　障害年金請求書（様式5） [Wordファイル／21KB]
(2)診断書（指定様式あり）　※「障害児養育年金」の説明参照
(3)接種済証、母子健康手帳等（写し）　※「医療費・医療手当」の説明参照
(4)診療録等（写し）　※「医療費・医療手当」の説明参照

死亡一時金

(1)死亡一時金請求書（指定様式あり）
　死亡一時金請求書（様式8） [PDFファイル／112KB]
　死亡一時金請求書（様式8） [Wordファイル／22KB]
(2)死亡診断書、死体検案書等（写し）
(3)接種済証、母子健康手帳等（写し）　※「医療費・医療手当」の説明参照
(4)診療録等（写し）　※「医療費・医療手当」の説明参照
(5)住民票
(6)戸籍謄本等

葬祭料

(1)葬祭料請求書
　葬祭料請求書（様式10） [PDFファイル／97KB]
　葬祭料請求書（様式10） [Wordファイル／16KB]
(2)死亡診断書、死体検案書等（写し）　
(3)埋葬許可書等（写し）
　死亡した方について葬祭を行う方であることを明らかにすることができる埋葬許可書等の写しをご提出ください。
(4)接種済証、母子健康手帳等（写し）　※「医療費・医療手当」の説明参照
(5)診療録等
　予防接種をうけたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）
(6)住民票
(7)戸籍謄本等

（医療機関及び薬局の皆さまへ）健康被害救済制度の申請書類作成について

　医療機関及び薬局の皆さまにご対応いただく書類として、受診証明書、診断書（様式6）及び診療録がございます。そのうち、受診証明書について、記載マニュアルを作成しました。当該マニュアルをご参考にしていただければ幸いです。引き続きご協力をお願いいたします。

【延岡市】受診証明書記載マニュアル [PDFファイル／3.96MB]

厚生労働省ホームページ

【定期・臨時接種はこちら】予防接種健康被害救済制度について｜厚生労働省＜外部リンク＞