未熟児養育医療の申請について

制度の概要

　出生時の体重が2,000グラム以下またはその他の理由により、指定養育医療機関の医師が入院・養育を必要と認めた場合、その医療費の一部を公費で負担する制度です。

未熟児養育医療の給付申請について

手続きに必要なもの

1. 養育医療給付申請書
2. 養育医療意見書(指定養育医療機関の医師の意見書)
3. 世帯調書
4. 同意書
5. 世帯員の課税状況を確認できる書類(所得課税証明書など)
   ※世帯員で所得があった方全員について提出してください。
   ※その年の6月までは、前々年分、7月以降は前年分のものになります。
   ※所得課税申請年の1月1日に、延岡市にお住まいの方は、同意書により市で所得課税調査をいたしますので、必要ありません。
6. 誓約書
7. 委任状
8. 乳児本人の被保険者又は組合員であることが確認できるもの(乳児の分ができるまでは、乳児が加入する世帯の方のものをお持ちください。)
9. 印鑑

※2,8,9をお持ちください。その他は、申請時窓口でご記入ください。

• 養育医療給付申請書 [PDFファイル／90KB]
• 世帯調書[Wordファイル／13KB]
• 同意書 [PDFファイル／77KB]
• 誓約書[Wordファイル／14KB]
• 委任状[Wordファイル／42KB]

自己負担額

　医療保険の対象となる医療費を病院窓口でお支払いいただく必要はありません。(おむつ代など保険対象外の費用は別です。)

　世帯の所得割の額に応じて、自己負担額を示した医療券をお渡ししますが、自己負担額は市の乳幼児医療費助成の対象となり費用負担は発生しません。