予防接種に係る事故の発生について

本年12月2日に市の新型コロナワクチン接種事業において、市内の医療機関で誤ったワクチン接種事故が発生しました。

内容については、下記のとおりです。

1.被接種者

年齢 63歳 性別 女性

2．事故の経緯

令和5年12月2日に市内医療機関でインフルエンザワクチンの任意接種を予定していた方に対し、新型コロナワクチンを接種してしまった。

接種前に診察室で予診を行い、医師と本人でインフルエンザ予防接種と確認し、担当看護師に伝えた。その後、担当看護師は処置室でインフルエンザワクチンの注射器を入れたトレーと他の方用の新型コロナワクチンの注射器を入れたトレーを並べて準備した。トレーには、それぞれのワクチン名を明示していた。

処置室での接種時、担当看護師はインフルエンザと認識しており、トレーから注射器を取り出し、皮下注射を行った。

次の新型コロナワクチン接種予定の方の準備をする際にコロナワクチンのトレーに注射器が無いことに気づき、誤って新型コロナワクチンを接種したことに気づき、誤接種が発覚した。

発覚直後に医療機関から本人へ謝罪し、接種後30分間の経過観察と説明を行った。

3．健康被害等

12月4日時点では健康被害は認められていない。

4．今後の対応

• 接種は処置室では行わず、予診直後に診察室で行う。
• シリンジを看護師が準備し、接種前に医師とダブルチェック（ワクチン種別・接種量）を行った後に診察室内で接種を行う
• 事故発生の事例や再発防止対策について、協力医療機関に周知し再発防止を徹底する。
• 厚生労働省への報告（報告書の提出）
• 報道へ発表するとともに市ホームページ・LINE・Facebookにて市民の皆様へ周知する。