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定期予防接種を県外の医療機関で接種する場合について
長期の里帰り等により、県外の医療機関でお子さんが定期予防接種を実施された場合、予防接種にかかった費用を市が助成いたします。
予防接種実施の前に、「予防接種実施依頼書」を地域医療政策課に申請し、それを持って医療機関で予防接種を実施してください。(郵送での受付も可能です)
対象者
延岡市内に住所を有している方で、保護者の里帰り等により、宮崎県外の医療機関で定期予防接種(※)を希望される方。
※定期予防接種：ロタウイルス、ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・4種混合・BCG・MR2種混合・日本脳炎・不活化ポリオ・子宮頸がん・水痘(水ぼうそう)
申請方法(1)
予防接種実施依頼書
予防接種の種類と実施する医療機関を決め、予防接種実施依頼書が「市町村宛」か「医療機関宛」かの確認をし、延岡市地域医療政策課に申請してください。後日「予防接種実施依頼書」を郵送いたします。
※申請は郵送でも受け付けます。以下の用紙を記入し、下記受付先へ郵送して下さい。
申請方法(2)
予防接種費用の助成
※予防接種実施依頼書を提出の上実施した予防接種のみ対象になります
予防接種実施後、下記の書類をそろえて、延岡市地域医療政策課に申請して下さい。
※申請は郵送でも受け付けます。必要な書類を下記受付先へ郵送して下さい。
なるべく実施した予防接種をまとめて申請して下さい。
必要な書類
予防接種費償還払申請書兼請求書(朱肉を使用する印かんが必要)
振込口座と口座名義人がわかる通帳(またはキャッシュカード)のコピーを添付して下さい。来所される場合はこちらでコピーします。
予防接種実施報告書
今回費用の助成を依頼する予防接種についてご記入下さい。
医療機関の領収書(レシート不可)
領収書には受診者氏名、予防接種の種類、受診年月日、領収金額、医療機関名が記載されていること
予防接種の記録が記載されているもの
母子健康手帳・予防接種手帳・予防接種済証等のいずれかのコピーを提出して下さい。
来所される場合は、こちらでコピーします。
助成額
助成する金額は、医療機関で負担した額になります。
申請期限
県外での接種日以降、早めに申請してください。(申請期間は接種日から1年以内ですが、領収書等の紛失で申請できなくなることがありますので、可能な限り早めにお手続き下さい。)
受付・お問い合わせ
住所
〒882-8686 延岡市東本小路2-1
延岡市地域医療政策課 感染症予防係
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