県外で定期予防接種を受ける場合について

　長期の里帰り等により、県外の医療機関で定期予防接種を実施された場合、予防接種にかかった費用を市が助成いたします。

　予防接種実施の前に、「予防接種実施依頼書」を地域医療政策課に申請し、その依頼書を持って医療機関での予防接種を実施してください。この依頼書に基づいて県外での接種を実施することによって、健康被害が生じた場合には予防接種法による救済措置を受けることができます。(郵送での受付も可能です)

対象者

　延岡市内に住所を有している方で、保護者の里帰り等により、宮崎県外の医療機関で定期予防接種を希望される方。

　原則、予防接種実施依頼書を提出した上で実施した定期予防接種のみ対象となります。

【対象となる定期予防接種】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ロタウイルス、ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・5種混合・4種混合・BCG・MR2種混合・日本脳炎・不活化ポリオ・水痘(水ぼうそう)・子宮頸がん(HPV)

　※県外で実施した高齢者の定期予防接種については、費用の助成はありません。

申請方法

(1)予防接種実施前に行うこと

➀予防接種実施依頼書の申請

　予防接種の種類と実施する医療機関を決め、滞在先の自治体に予防接種実施依頼書が「市町村宛」か「医療機関宛」かの確認をし、延岡市地域医療政策課に申請してください。後日「予防接種実施依頼書」を郵送いたします。

※申請は郵送でも受け付けます。以下の用紙を記入し、下記受付先へ郵送して下さい。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／68KB]
• 【記入見本】予防接種実施依頼書交付申請書[PDFファイル／110KB]　　　

➁予防接種を申込む

　「予防接種実施依頼書」を滞在先の市町村または医療機関へ提出し、予防接種を申し込んで下さい。

➂予防接種を受ける

　予防接種を受け、医療機関に母子健康手帳への記録と領収書の発行を依頼してください。

　領収書には、受診者氏名、受診年月日、医療機関名、予防接種の種類、予防接種ごとの金額の記載が必要です。

(2)予防接種実施後に行うこと

　予防接種費用助成の手続きのため、下記の➀～➄の書類をそろえて、延岡市地域医療政策課に申請して下さい。

　なるべく実施した予防接種をまとめて申請して下さい。​

　　※申請は郵送でも受け付けます。必要な書類を下記受付先へ郵送して下さい。

【申請に必要な書類】

➀予防接種費償還払申請書兼請求書(朱肉を使用する印かんが必要)

• 予防接種償還払申請書兼請求書 [PDFファイル／79KB]
• 【記入見本】予防接種償還払申請書兼請求書 [PDFファイル／79KB]

➁振込口座と口座名義人がわかる通帳またはキャッシュカードのコピー（来所される場合はこちらでコピーします）

➂​予防接種実施報告書

　　今回費用の助成を依頼する予防接種についてご記入下さい。

• 【子宮頸がん予防接種以外の場合】予防接種実施報告書 [PDFファイル／95KB]
• 【子宮頸がん予防接種の場合】予防接種実施報告書(子宮頸がん) [PDFファイル／69KB]

➃医療機関の領収書(レシート不可)

　　領収書には、受診者氏名、受診年月日、医療機関名、予防接種の種類、予防接種ごとの金額の記載が必要です。

➄予防接種の記録が記載されているもの

　　母子健康手帳・予防接種済証等のいずれかのコピーを提出して下さい。

　　来所される場合は、こちらでコピーします。

助成額

　助成する金額は、医療機関で負担した額になります。

申請期限

　県外での接種日以降、早めに申請してください。(申請期間は接種日から1年以内ですが、領収書等の紛失で申請できなくなることがありますので、可能な限り早めにお手続き下さい。)

　万が一、事前に予防接種実施依頼書の交付を受けずに県外で接種を受けた方は、接種日から1年以内であれば助成を受けられる場合もありますので、ご相談ください。

受付・お問い合わせ

〒882-8686　延岡市東本小路2-1

　延岡市地域医療政策課　感染症予防係　　電話0982－22－7066