子宮頚がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻しについて

印刷ページ表示更新日：2022年5月2日更新

ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチン（以下「ＨＰＶワクチン」という。）の積極的勧奨の差控えにより接種機会を逃したために、定期接種の対象年齢を過ぎてＨＰＶワクチンを受けた方に、接種費用を助成します。

払い戻しの対象者

平成９年４月２日から平成１８年４月１日までに生まれた女性の方で
次の（1）～（4）をすべて満たす方
（1）令和４年４月１日時点で延岡市に住民票があること
（2）高校１年生相当（16歳となる日の属する年度）の末日までに、ＨＰＶワクチンの３回の接種を完了していないこと
（3）高校２年生相当（17歳となる日の属する年度）の初日から令和４年３月３１日までに、日本国内の医療機関でＨＰＶワクチンの任意接種を受け、実費を負担したこと
（4）償還払いを受けようとする接種回数分について、払い戻しを受けていないこと

助成対象となるワクチン

（1）組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（サーバリックス）
（2）組換え沈降４価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（ガーダシル）
（3）組換え沈降９価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（シルガード９）

申請方法・申請の流れ

・下記（1）～（4）の書類を添えて、地域医療政策課に郵送又は持参により申請を行う。
・書類受理後、支給または不支給通知を送付します。
・支給通知を送付した方のみ申請された口座へ振込みます。
＜申請書類＞

（1）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） [PDFファイル／147KB]

　※振込口座と名義人がわかる通帳の写しを添付
（2）　被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
　　※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの
（3）接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）※原本
　　（受診者氏名、受診年月日、医療機関名、予防接種の種類、領収金額が記載されているもの）
（4）接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
※接種記録がない場合は、下記申請用証明書を提出

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号） [PDFファイル／68KB]