ひとり親家庭等医療費助成制度の償還払いにおける過大支給について

1．概要

　ひとり親家庭等医療費助成制度において、医療費の償還払いで、支給額を決定する前に誤って支出したために過大支給となったものが1件あったことが判明いたしました。

　この制度は、月額1,000円を超える医療費の自己負担に対して給付を行うもので、入院外の診療分については、受給資格者の申請に基づき、償還払いを行います。この際に、高額療養費に該当する場合は、高額療養費の制度が優先されるため、受給資格者が健康保険の保険者に高額療養費の申請を行い、保険者が高額療養費の額を決定した後に、高額療養費の決定額を差し引いて医療費助成対象額を助成するものです。

　今回判明した1件につきましては、受給資格者から当該医療費助成の申請書提出後に、高額療養費の対象になることが分かり、申請者に保険者への申請を依頼し、高額療養費の額が決定した後に、再度申請いただくよう申請書についても返却しておりましたが、再度申請される前に、誤って支出したため、高額療養費の額を差し引かないままの金額を支払い、過大支給となってしまったものです。

　過大支給となった受給資格者様にご迷惑をお掛けしましたことを深くお詫びいたしますととともに、適正であるべき事務処理に誤りがあったことを重く受け止め、今後の再発防止と適正な事務処理に努めて、福祉行政の信頼を確保してまいります。

2．支払漏れの件数及び金額

　(1)　過大支給件数　1件

　(2)　過大支給額　　6,058円

3．判明の経緯

　令和5年11月に受給資格者から申請書が提出され、12月に支払いデータを作成しました。この際に、システム上で高額療養費の対象と思われる旨の警告表示がされ、高額療養費の対象であることがわかりました。

　当該受給資格者に連絡し、高額療養費の対象であることや高額療養費の手続きについて説明し、高額療養費の額決定後に再度申請していただくよう、受理していた申請書についても返却いたしました。

　令和6年1月、当該受給資格者が高額療養費の決定を受け、改めて申請書が提出されたため、2月の月次処理で支払処理を行おうとしたところ、12月の時点で既に高額療養費の額を差し引かないまま支払っていたことが判明しました。

　通常は、高額療養費の対象となることが判明した時点で当該支払いデータを削除しますが、その処理を失念したため、過大支給となってしまいました。

4．今後の対応方法

　過大支給となった受給資格者の方には既に謝罪と説明を行っており、過大に支給した　6,058円についてご返還いただけるご意向を確認しております。

5．再発防止策について

　(1)　システム上で警告表示されたデータにつきましては、支給の可否を確認します。この際に、支給を却下すべきリスト（以前申請があって既に支給しているものや、一月の医療費が1,000円未満のものなど）と、支給を保留すべきリストの2種類のリストを作成することとし、この二つのリストについては、直ちに当該支払いデータを削除し、その後に対象者への連絡を行うことといたします。

　(2)　また、支払処理を行う際には、支給を却下すべきリスト並びに支給を保留すべきリストを、支払い対象データと突合し、支払い対象データに含まれていないことの確認をダブルチェックすることとします。

　(3)　さらに、支払いの起案を行う際には、申請されたものについて、その処理結果を“支給するもの” “支給を却下するもの” “支給を保留するもの” と識別できる状態にした一覧を添付することにより、処理結果と支払いデータの整合を図ることとします。