新型コロナワクチン接種証明書について

　令和6年3月31日までに実施された新型コロナワクチンの「特例臨時接種（無料での接種）」については、被接種者の申請により、「接種証明書（接種の事実を公的に証明するもの）」を交付できます。

　接種証明書は「海外・国内用」と「国内用」の2種類があります。

• 「海外・国内用」…旅券情報（パスポート情報）等を記載しているもの
• 「国内用」…旅券情報（パスポート情報）の記載がないもの

証明の対象となる接種記録

　以下のすべてに当てはまる場合、延岡市での交付ができます。

• 令和6年3月31日までに受けている
• 日本国内で接種している
• 接種日時点で、延岡市に住民登録があった（延岡市に住民票を有していた）

　※接種日に住民登録のあった自治体において、接種の事実を証明することになっています。

証明書交付の手続き

受付方法

1　窓口での受付　　

　　　地域医療政策課（市役所2階）　　　　受付時間:　平日　8時30分～17時15分

2　郵送での受付

 　　送付先　　　〒882-8686　宮崎県延岡市東本小路2番地1　延岡市役所2階　

　　　　　　　　　地域医療政策課　コロナワクチン接種証明書担当　　宛

　　　　　　※郵送での申請では、証明書の交付までに1週間程度要する場合があります

申請に必要なもの

紙版接種申請書　申請必要書類 [PDFファイル／83KB]　をご確認ください。

国内用

【必ず必要なもの】

• 予防接種証明書交付申請書（申請書様式は、以下よりダウンロードができます）
• 証明書を必要とする人の身分証（氏名・生年月日が確認できるもの）

【手元にあればお持ちいただきたいもの】

• 接種済証（接種した医療機関等で接種情報を記録後、被接種者に渡されている書類）　　

海外及び国内用（兼用）

【必ず必要なもの】

• 予防接種証明書交付申請書（申請書様式は、以下よりダウンロードができます）
• 証明書を必要とする人の旅券（パスポート）等の渡航文書　

【手元にあればお持ちいただきたいもの】

• 接種済証（接種した医療機関等で接種情報を記録後、被接種者に渡されている書類）　

場合によって必要となるもの

　1　旧姓・別姓・別名の併記を求める場合　　　　

　　　　　　旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類

　2　代理申請の場合　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　委任状

　　　　　　身分証（証明書を必要とする人の分と、代理申請をする人の分が必要です）

　3　郵送の場合

　　　　　　返信用封筒（申請者が切手を貼付、返送先住所を記載し提出）

　　　　　　住所の記載された身分証（氏名・生年月日も記載されている書類）

※DV被害者等の要配慮者の方については、本人からの申請のみ受け付けます。

申請書の様式

申請書様式は、以下よりダウンロードしてご利用ください。

• 予防接種証明書交付申請書（おもて） [PDFファイル／90KB]
• 予防接種証明書交付申請書（うら） [PDFファイル／82KB]
• 【記入見本】予防接種証明書交付申請書（おもて） [PDFファイル／144KB]
• 【記入見本】予防接種証明書交付申請書（うら） [PDFファイル／84KB]